Dinámica de la prestación de la incapacidad temporal

AutorRamón González de la Aleja
Páginas35-49

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La legislación de Seguridad Social sobre IT establece momentos distintos de nacimiento del derecho a las prestaciones en atención a la contingencia causante (privilegiando las causas profesionales sobre las comunes; no así con respecto a su duración ni a la extinción), sobre todo a partir del RDL 5/1992, de 21 de julio, de medidas presupuestarias urgentes; pues no sólo se paga menos (sobre una base menor) en supuestos de contingencias comunes, sino que se paga más tarde y se abona la prestación económica según tramos, al margen de que durante los tres primeros días, en principio, el trabajador que causa baja por contingencias no profesionales carece de derecho para el cobro,

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ni por el empleador ni por la Entidad Gestora o la colaboradora, de la prestación ni del salario. Esta prevención normativa ha sido duramente criticada por diferentes autores (v.gr. ALARCÓN CARACUEL y GONZÁLEZ ORTEGA), para quienes se trata de una "regla peyorativa respecto a la enfermedad común (y también para el accidente común) [que] carece de justificación desde la perspectiva del derecho a la Seguridad Social constitucionalmente reconocido a los ciudadanos. Se trata más bien de una norma anti-absentismo laboral por cuanto se pretende desincentivar las enfermedades de corta duración presuntamente fraudulentas".

5.1. Nacimiento

El artículo 131 TRLGSS dispone el momento a partir del cual se devenga la prestación por IT, diferenciando entre situaciones protegidas en atención a la contingencia de la que derivan, planteándose este esquema con independencia de las mejoras complementarias a favor de los trabajadores que estuvieran eventual-mente establecidas en cada convenio colectivo (muchas veces, para completar hasta el 100% el subsidio de la Seguridad Social con la finalidad de alcanzar el mantenimiento del salario durante todo o parte del período de baja):

- Si la alteración de la salud está originada por enfermedad común o por accidente no laboral, la norma genera tres períodos distintos: Los tres primeros días, o «período de espera» (GARCÍA NINET), ya no son objeto de cobertura (a partir de la Disposición Derogatoria de la Ley 11/1994, de 19 de mayo), por ninguna vía directa o alternativa; la prestación se empieza a devengar a partir del cuarto día, estando el pago del subsidio a cargo exclusivo del empresario hasta el decimoquinto día (el 60%), ambos incluidos, debiéndose cotizar, además, durante dicho período (artículo 106.4 TRLGSS)8; el tercer tramo surge a partir del decimosexto día de baja, a partir del cual se hace cargo la Seguridad Social de su pago (del 75%).

- En supuestos de accidente de trabajo el devengo de la prestación surge desde el día siguiente al que el mismo haya tenido lugar, o desde el día siguiente a la baja cuando ésta hubiera sido posterior al accidente, que correrá a cargo de la Seguridad Social, Mutua patronal o entidad colaboradora que deba cubrir dicha contingencia; el día del accidente de trabajo corre a cargo de la empresa.

- En caso de enfermedad profesional el devengo se produce a partir del siguiente al de la baja médica para el trabajo o del que se considere periodo de observación para establecer el diagnóstico definitivo.

Con independencia de las diferentes contingencias determinantes, cuando el hecho causante de la prestación acaeciera durante una situación de huelga

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legal o de cierre patronal, como regla general (para un análisis de variantes, véase supra 2.2.6.1), el subsidio se empezará a pagar una vez finalizadas dichas situaciones, pues como dispone el artículo 131.3 TRLGSS "durante las situaciones de huelga y cierre patronal el trabajador no tendrá derecho a la prestación económica por incapacidad temporal"; asimismo, la Orden de 30 de abril de 1977 se pronuncia en equivalentes términos, por cuanto normativamente se considera que la situación de alta especial no cubre la contingencia de IT. A sensu contrario, cuando el hecho causante se hubiere producido con anterioridad al cese en el trabajo por dichas causas conflictivas, se ha de seguir abonando el subsidio durante dichas situaciones al no establecerse expresamente como supuestos de suspensión de la prestación (artículo 132 TRLGSS), pues se presume que el trabajador no estaba en activo y, por tanto, no puede "dejar de trabajar" por el ejercicio de su derecho constitucional.

5.2. El «principio de automaticidad»

Como primera prevención terminológica cabe distinguir el anticipo o automaticidad de las prestaciones de las cuestiones de responsabilidad que estudiaremos (infra 2.7); pues una cuestión es la persona o entidad que garantiza la prestación y la anticipa al beneficiario, previa subrogación en su derecho de reembolso, y otra la determinación de quién es la responsable de la prestación, que es la que ha de pagarla en última instancia.

En la propia génesis de la prestación de la IT (y en otras) el legislador español ha previsto, en el artículo 126.3 TRLGSS, un mecanismo de garantía del beneficiario para su efectivo percibo que las blinda de las eventuales vicisitudes a las que pudiere verse el empresario responsable del pago en su efectivo cumplimiento. Su contenido se cifra en el derecho de los beneficiarios a las prestaciones de Seguridad Social con independencia del cumplimiento o no de las obligaciones instrumentales de los sujetos obligados a su pago; de tal forma que se traslada la obligación a la Seguridad Social o a las Mutuas aseguradoras, que deben anticipar la prestación, sin perjuicio de que sea ésta la que, con posterioridad, se dirija contra el empresario responsable en virtud del título jurídico que le otorga la subrogación de derechos (STS de 2 de julio de 2003, Ar. 6884). Así, con la intención de garantizar al beneficiario el efectivo e inmediato pago de la prestación debida, la norma prevé que el mismo la perciba sin tener que verse abocado a litigar directamente contra el empresario para reclamar su abono, con las demoras y el penoso devenir judicial que previsiblemente pudiere sufrir para el percibo de una prestación económica generalmente de carácter vital, trasladándose a las Entidades Gestoras o Mutuas esta carga una vez satisfecha y subrogándose en su derecho de reembolso. Este mecanismo supone la superación del esquema del seguro (BORRAJO DACRUZ) que sirve para dar seguridad y certeza al sistema, garantizando la acción protectora.

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Pese a la claridad del mecanismo y debido a la exclusiva interpretación jurisprudencial [a partir de las (dos) SSTS de 22 de abril de 1994, Ar. 3271 y 3273], su aplicabilidad no es en todos los casos y prestaciones absoluta o plena, pues, en lo que respecta a la prestación de IT, cuando la misma sobrevenga por causas comunes la misma estaría condicionada al cumplimiento por parte de empresario del requisito de alta o situación asimilada en el momento del hecho causante ("automaticidad relativa"; SSTS de 15 de diciembre de 1997, Ar. 9317 y 14 de junio de 2000, Ar. 5116; entre otras y Resolución de la Tesorería General de la Seguridad Social de 20 de septiembre de 1989), no así se exige dicho condicionante en las contingencias profesionales que sí se aplicaría dicho principio en toda su virtualidad ("automaticidad absoluta o plena").

Como hemos anticipado, el «principio de automaticidad» también es aplicable a las Mutuas, al preverse expresamente en la Ley en virtud del convenio de asociación, incluso aunque el trabajador afectado no haya sido dado de alta (SSTS de 17 de febrero y 29 de diciembre de 1998, Ar. 450/1999) o por infra-cotización (STS de 17 de enero de 1998, Ar. 738); así se impone en virtud de los artículos 126.3 TRLGSS y 61.2 del Reglamento de las Mutuas (RD 1993/1995, de 7 de diciembre). Las Mutuas, en consecuencia, no pueden proceder a la resolución del convenio de asociación, antes bien, están obligadas a hacerse cargo de las prestaciones económicas y sanitarias a que tengan derecho los trabajadores empleados, sin perjuicio de las acciones previstas para el resarcimiento de las cantidades económicas correspondientes, dentro del plazo fijado por la norma ritual laboral para que la Mutua se dirija contra el empresario responsable por descubierto o infracotización (artículo 241.2, párrafo segundo, de la LPL). También es responsabilidad de la MATEPSS el pago de la prestación por IT (derivada de enfermedad común) iniciada antes de la opción empresarial para que la gestión de la prestación se asuma por ella (STS de 26 de noviembre de 2003, Ar. 9117).

En los supuestos en los cuales las empresas responsables resultaran insolventes -siendo imprescindible, a partir de la Ley 24/2001, de 27 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social (creadora del apartado 4º del artículo 126 TRLGSS), la previa declaración administrativa o judicial de insolvencia provisional o definitiva-, la Mutua podrá dirigirse contra el INSS para recuperar lo anticipado como pago de la prestación (como ya es inveterada y constante doctrina jurisprudencial en unificación de doctrina: SSTS de 12 de mayo, 13 de junio, 11 de julio, 21 y 27 de diciembre de 1994, Ar. 4125, 5426, 6548, 10347 y 10506, respectivamente y 28 de septiembre, 11 y 30 de diciembre de 1995, Ar. 6917, 9086 y 9852, respectivamente). En el mismo sentido cabe citar las Resoluciones de 4 de agosto de 1995 y...

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