La desigualdad en salud y los condicionantes sociales de la salud
| Autor | Carlos Lema Añón |
| Páginas | 231-271 |
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Al inicio del capítulo anterior se examinó una distinción propuesta por Grosman sobre dos interpretaciones del derecho a la salud: o bien como gasto mínimo o bien como salud mínima300. De acuerdo con esta distinción -trasunto del debate entre la orientación de los recursos y la orientación de las capacidades en el pensamiento igualitario- la interpretación del gasto mínimo entendería que todas las personas tienen derecho a que el Estado invierta una cantidad mínima de recursos en la protección de su salud, mientras que la interpretación de la salud mínima entiende que todos los individuos tienen derecho a gozar de un nivel mínimo de salud (dentro de las limitaciones de lo posible). Aunque estas interpretaciones parecen mutuamente excluyentes, había propuesto allí que ambos enfoques podían ser compatibles si los veíamos como estrategias adecuadas a distintas dimensiones del derecho a la salud. Así, proponía que la variante del gasto mínimo era útil para la consideración del derecho a la salud como un derecho a la asistencia sanitaria, mientras que la variante de la salud mínima servía mejor para una consideración del derecho a la saludPage 232 atendiendo a sus condicionantes sociales y con ello a estrategias basadas en la consideración de los elementos sociales determinantes de la salud, consideración que entendía necesaria para garantizar la equidad en la condición de salud de las personas. Tomando como referente la primera de las interpretaciones, en el capítulo anterior se examinaron los problemas relativos a la inclusión (universalidad) y a la escasez (distribución de recursos). Es ahora el momento de examinar las implicaciones de las segunda interpretación, la que se ha denominado salud mínima y con ella la cuestión de los condicionantes sociales de la salud.
Desde una aproximación libre de prejuicios al dilema entre la salud mínima o el gasto mínimo (o entre los recursos y los resultados), de lo que no cabe duda es que lo que consideramos en general valioso es la salud, no la protección de la salud, los recursos dedicados a ella o la atención médica. Estos últimos no tienen un valor intrínseco, sino sólo un valor instrumental respecto a la salud301. Es claro que no valoramos los recursos dedicados a la protección de la salud, ni el saber médico, ni los centros de salud existentes por sí mismos, sino sólo en la medida en que contribuyen a la protección de la salud de las personas. Lo contrario significaría una forma de fetichismo, de acuerdo con la crítica de Sen a las posiciones que consideran que el objeto de la igualdad han de ser los recursos302. Normalmente damos por supuesta esta contribución a la salud (que es lo que importa) en todos los recursos que dedicamos individual o socialmente a su protección. En parte lo hacemos porque no siempre tenemos los elementos de juicio ni los datos suficientes para valorar la contribución efectiva a la salud de alguno de estos recursos. Pero es evidente que hasta en los cálculos de coste y beneficio con los que pode-Page 233 mos evaluar una concreta técnica, un fármaco o hasta un sistema de organización hospitalaria, los beneficios han de tener como referencia de algún modo -y poco importa aquí cómo se mida- la protección de la salud en términos de los resultados obtenidos.
Podemos discutir, a su vez, si la salud tiene realmente un valor intrínseco, o si su valor es meramente subjetivo o meramente instrumental. Y aquí probablemente nos encontremos con que el valor que tiene la salud es complejo y no puede ser reducido a una respuesta simple. De acuerdo con la clasificación propuesta por Dworkin (que sin embargo voy a utilizar aquí para defender un punto de vista contrario al del autor en lo que se refiere a la salud), podemos distinguir entre cosas que tienen valor instrumental, valor subjetivo y valor intrínseco. Algunas cosas tienen valor instrumental porque sirven para conseguir fines valiosos; el dinero por ejemplo, no vale por sí mismo, sino que sólo tiene valor instrumental. Hay cosas, en cambio, que tienen valor subjetivo porque son valiosas para una persona, aunque el hecho de que alguien las valore no significa que tengan valor para todos o que debieran tenerlo; acudiendo a un ejemplo de Dworkin, que considere valioso ver partidos de fútbol no significa que crea que quien no disfruta de esta actividad tenga algún problema, o no aprecie algo que debería apreciar. Hay cosas, en cambio, que tienen valor intrínseco y, a diferencia de las anteriores, lo tienen con independencia de lo que las personas quieran o prefieran. Hablar de «valor intrínseco» no está prejuzgando, como pudiera parecer, que existe una escala de valores objetivos y cognoscibles. Incluso si suponemos que los valores son en alguna medida convencionales, hay cosas que consideramos valiosas con independencia de su utilidad (de su valor instrumental) o de nuestras preferencias particulares (de su valor subjetivo). Por ejemplo consideramos el saber o el conocimiento como dotados de valor intrínseco. Los consideramos valiosos independientemente de que a alguien, subjetivamente, le interese saber más o no, e incluso alguien que no tenga mayor interés en saber puede admitir que el saber es valioso. Además, lo consideramos valioso intrínse-Page 234 camente al margen de que tenga valor instrumental: aunque muchos saberes sean también valiosos instrumentalmente no dejamos de considerar valioso un saber que no lo sea.
Es verdad que la salud puede tener también un valor subjetivo. Puede que haya personas que le conceden a la salud más importancia que otras. Como puede haber personas que no dan importancia a lo que para otros pueda ser un relevante problema de salud. Como es cierto que las actitudes y la forma de afrontar la enfermedad pueden variar inmensamente entre unas personas y otras. Pero eso creo que significa que la salud tiene también una dimensión y un valor subjetivo, no que carezca de valor intrínseco tal y como lo hemos definido. Porque como ya hemos defendido en el segundo capítulo, y ello frente lo que está implícito en la aproximación de Dworkin al problema, la salud no es un bien más entre otros. Para sostener esta tesis, no es necesario decir que la salud sea el bien más importante, ante el que cabe sacrificar cualquier otro bien. Pero la especialidad de la salud, impide que la podamos considerar como una simple preferencia personal, por lo que su valor no es meramente subjetivo. En este sentido, por más que se pueda cuestionar la pretensión rawlsiana de que se trata de un bien natural (y no de un bien social o al menos susceptible de una consideración mixta303), parece más adecuada la consideración de la salud como un bien primario en términos similares a como los concibe Rawls304. Es decir, como un bien valioso para cualquier persona con independencia de la concepción particular del bien que sostenga, en la medida en que resulta necesario para perseguir cualquier plan racional de vida.
Pero si la salud es valiosa en el sentido de que es un bien primario necesario para llevar a cabo cualquier plan de vida, se podría objetar que en tal sentido la salud no tiene un valor intrínseco, sino que sólo tiene un valor instrumental. Tendría unPage 235 valor instrumental como necesaria para llevar a cabo los planes de vida, en el sentido de que sería un prerrequisito de los mismos, pero no algo valioso en sí mismo. De alguna manera, si aceptamos que la salud puede enfocarse como un bien primario, o simplemente argumentamos -en algún sentido similar a lo que hemos hecho en un capítulo anterior- sobre la importancia de la salud, estamos obligados a admitir que la salud tiene algún tipo de valor instrumental. Pero como defendíamos respecto a su posible valor subjetivo, este valor instrumental lo tiene además de su valor intrínseco. Así lo ha defendido por ejemplo Berlinguer, para quien en el plano moral la salud tiene este valor doble, intrínseco e instrumental. Su valor intrínseco vendría dado porque supone la presencia, limitación o ausencia de capacidades vitales (y en última instancia la vida y la muerte). Su valor instrumental vendría dado porque la salud es una condición esencial para vivir libre, en la medida en que la libertad queda menguada por la enfermedad, al menos por tres motivos: a) porque uno se queda menguado en sus facultades de decidir o actuar, b) porque su suerte es confiada a poderes extraños y c) porque si es persistente le empuja a moverse hacia abajo respecto de sus planes vitales en un círculo vicioso305.
Incluso si no se admitiera que la salud tiene un valor intrínseco, además de su valor instrumental (y en determinados casos de su valor subjetivo), ello no cambiaría nada respecto a la discusión que nos hemos planteado, como es la discusión entre el diferente valor de la salud respecto de la atención sanitaria. Incluso si pensáramos que la salud sólo tiene un valor instrumental respecto a algo más valioso, sea la capacidad para vivir libre o alguna otra cosa, no cambiaría mucho la relación que existe entre la salud y la protección de la salud, la atención sanitaria o los recursos sociales dedicados a la protección de la salud. Aún si la salud fuera únicamente un medio para conseguir fines intrínsecamente valiosos, aún si su valor sólo fuera instrumental, entonces el valor de los otros bienes sería por, así decirlo, instrumental de segundo orden, pues sóloPage 236 sería valioso instrumentalmente respecto, a su vez, de un bien instrumental: en esta hipótesis, la salud.
En todo caso el valor de la salud y el...
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