La deliberación como método para tomar decisiones en situaciones complejas

AutorJosé María Rodríguez Merino
Páginas229-249

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12.1. Introducción

La toma de decisiones es un proceso fundamental del “Método de análisis clínico”. Un procedimiento analítico de los casos clínicos que se estructura en los siguientes pasos: Historia Clínica. Aclaraciones técnicas. Identificación de los problemas éticos. Análisis ético del(os) problema(s) focal(es). Cursos de acción posibles. Toma de decisiones. Conclusiones1.

El análisis del problema nuclear del caso consta de tres procesos fundamentales que conllevan el aprendizaje y la aplicación de unas Habilidades: Información-Comunicación2.

Deliberación-Relación. Decisión-Elección.

Para informar al paciente, al médico se le exigen ciertas habilidades de comunicación: por ejemplo, para dar malas noticias. Pero, en la relación clínica no son menos necesarias las habilidades de deliberación por los valores. La estructura de estas habilidades se fundamenta en la relación lógica de la ética. Habilidad que lleva al médico a saber dialogar de modo racional y lógico-deductivo, sabio y prudente en torno a los problemas ético-clínicos que surgen con el paciente, la familia,

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el equipo médico y la institución sanitaria. Ello conduce a una toma de decisiones buena y correcta, es decir, a la elección y/o preferencia de una(s) opción(es) entre varias posibles.

La deliberación es el acto central en la toma de decisiones. Deliberar consiste en “considerar atentamente el pro y el contra de una resolución antes de tomarla”3. Se puede decir que hay deliberación en todos los actos de la vida personal, familiar, comunitaria y social. El acto de tal deliberación puede ser trascendente o intrascendente para los intereses de cada uno.

En la vida pública y democrática se dan ciertas deliberaciones como las de la ética política: por ejemplo, el tiempo de reflexión antes de votar. Algunos países democráticos han pasado por ciertas vicisitudes, tales que de una democracia representativa se ha ido pasando a una democracia participativa para acabar, si la maduración y el progreso democrático es correcto, en una democracia deliberativa. También se dan ciertos procesos deliberativos en algunos procesos judiciales, etc. Pero, sin duda, hay un déficit de deliberación en el ámbito sociosanitario; sobre todo, en lo referente a valores como la vida, la salud, el proceso de morir, la asignación de recursos, y más si son escasos, o la mejora de los sistemas de alerta ante los peligros que asedian a la salud pública.

En primer lugar, la deliberación se debe hacer por problemas4, de modo plural, inclusivo, racional, crítico y sobre múltiples variables. En segundo lugar, se debe deliberar por dilemas o de modo exclusivo y con solo dos variables (TablaI) para poder elegir en la toma de decisiones. Se delibera en términos de relación lógica (Tabla-II), racional y aplicada.

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Deliberar de modo razonable requiere un proceso que reconstruye el método dialéctico de la historia5que avanza a base de ensayo y error. Tal balance se sopesa con un juicio deliberativo en torno a lo que más conviene, lo que más interesa o lo que es mejor para el individuo, la comunidad y/o la sociedad. El problema de los juicios de valor se complica cuando tales juicios se hacen sobre valores que contienen un sentido y significado muy especial, tales como vida, salud, enfermedad, muerte, etc., que deben ser relacionados con hechos clínicos. Esta deliberación debe ser racional, plural y crítica, pero en

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torno a valores éticos analizados con el método dialéctico (Tabla-III) y relacionados, considerando el beneficio y/o riesgo de elegir un tratamiento curativo o paliativo correcto, pero con un resultado incierto y probable (Tabla-IV)

En suma, se trata de saber qué habilidades requiere la deliberación bioética en torno a los conflictos de valores e intereses que surgen acerca de problemas clínico-paliativos y cómo se toma una decisión buena y correcta después de una deliberación sabia y prudente.

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12.2. Objetivos

1. Aprender a deliberar primero por problemas y después por dilemas.

  1. Adquirir habilidades de deliberación y practicarlas de modo racional, plural y crítico.

  2. Enseñar a deliberar conforme al método dialéctico de la historia.

  3. Aplicar el proceso deliberativo para esclarecer los distintos problemas clínicos en la relación hechos-valores.
    5. Comprender que, de una deliberación sabia y prudente, se deduce una decisión buena y correcta.

  4. Explorar, por medio de la deliberación, cuáles son las preferencias del paciente.

  5. Evaluar el proceso deliberativo como método de mejora en la toma de decisiones.

  6. Saber deliberar con todas las partes que intervienen en la toma de decisiones

12.3. Materiales

Literatura actual sobre deliberación bioética
- Trabajos del Profesor D. Gracia sobre historia, fundamentación y teoría. De modo especial cuando incide en la deliberación como proceso metodológico6.

• Publicaciones del Hastings Center:
1988 / Método sincrético como procedimiento de análisis y toma de decisiones7-1995 / Modelo de estructura deliberativa para mejorar la toma de decisiones en enfermos terminales8 - 1998 / Líneas Guía de lo que conlleva el “bien morir”9

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- 2001 / Estudio orientativo para hacer ético el manejo de los cuidados. • Búsqueda Medline/Internet: “Deliberation and Bioethics”
En especial, las aplicaciones del proceso deliberativo para aclarar y mejorar la toma de decisiones en problemas Geriátricos y en Cuidados Paliativos con el resultado de 8 trabajos10• V Ateneo de Bioética
Es de reseñar el V Ateneo sobre “La deliberación en Bioética” celebrado en el Instituto de BioéticaFundación Ciencias de la Salud (Madrid, 28 de Junio de 2001) bajo el patrocinio de Glaxo/SK, en el que intervinieron:

- Guttmann A: “La deliberación en política”11- Gracia D, “La deliberación moral” - Emanuel E, La deliberación en la Práctica Clínica” • Trabajos del autor
1998 / Análisis de un caso clínico sobre los problemas que presenta la deliberación en torno a la toma de decisiones en los pacientes geriátricos - 1999 / Curso sobre “Problemas éticos en el anciano:

I-Independiente y II-Dependiente - 2000 / Lección MIR sobre las relaciones entre los aspectos religiosos y los problemas clínicos en el enfermo anciano • Otros autores
2010 / La religiosidad promotora de salud y bienestar en la atención geriatrica • Ámbito legal
Ley 41/2002, 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

• Análisis de varios casos clínicos

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- Historias Clínicas recogidas en varios Servicios del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid con el fin de deliberar sobre los problemas y conflictos de intereses y/o valores que dificultan la toma de decisiones en la práctica clínica

12.4. Método

En primer lugar, se utiliza el método deliberativo, analítico y deductivo, para considerar el problema focal de la Historia Clínica. Es decir, se usa el método dialéctico de tesis-antítesis para deliberar sobre los pros-contras, riesgos-beneficios, que plantean los distintos problemas clínicos hasta llegar a la síntesis de la que se deriva la(s) opción(es) preferencial(es) del paciente en la toma de decisiones.

En segundo lugar, se maneja el método interpretativovalorativo, con el que se considera el texto y el contexto según la aplicación de los principios bioéticos, el esquema de valores del profesional y el ámbito legal.

En tercer lugar, se incluye el método interdisciplinar, comprensivo y/o integral-integrador de los distintos factores relacionados entre sí. Por ejemplo, en los Cuidados Paliativos, el equipo integral y/o integrador debe considerar la totalidad de los problemas del paciente como persona (físicos, psíquicos, asistenciales, espirituales, económicos, legales, etc.,), para después tomar una decisión buena y correcta.

En cuarto lugar, se procura que la deliberación se lleve a cabo con tiempo, sin precipitaciones y madurada, lo cual obliga a las partes a buscar una decisión consensuada en los casos que hay disenso. También se considera el dejar abierto el problema o aplazar la decisión para reflexionarla y estudiarla mejor en la(s) próxima(s) reunión(es).

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12.5. Resultados

Deliberar por los problemas, no por ni contra, sino con el paciente, con la familia, con el equipo y/o con la institución, no resulta tarea fácil (Tabla-V). En primer lugar, la deliberación por los valores en problemas sociosanitarios conlleva un déficit respecto a otras ciencias o disciplinas; tales como la política (periodo de reflexión antes de emitir el voto), la economía (someter a control parlamentario, programas, gastos y distribución de recursos), práctica jurisdiccional (implantación de jurados populares) y debates públicos liderados por los medios de comunicación social. En segundo lugar, se debe lograr que problemas, como el principio de la vida, la salud, la distribución de recursos sociosanitarios, la calidad de vida, el final de la vida, etc., sean sometidos a un debate público, racional, plural y crítico de modo amplio, profundo y justo. En tercer lugar, la deliberación bioética va de lo simple a lo complejo y el problema, cuanto más complejo es, mayor tiempo de deliberación requiere. A la vez, se debe advertir que, en Medicina Clínica, se reflexiona sobre los aspectos dudosos o poco claros (Tabla-VI), porque los evidentes son obvios, cuyos resultados siempre se mueven en el ámbito de la incertidumbre y de la probabilidad. En cuarto lugar, tanto la Medicina Clínica como la investigación médico-farmacológica, avanzan a base de la...

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