Copago farmacéutico: reflexiones jurídicas en aras a su eventual reforma
| Autor | Manuel Lucas Durán |
| Cargo | Profesor Titular de Derecho Financiero y Tributario. Universidad de Alcalá. Madrid |
| Páginas | 39-69 |
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El artículo 16 LCCSNS recoge que "[l]a prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad", remitiéndose posteriormente dicho precepto en bloque a la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, y por la normativa en materia de productos sanitarios y demás disposiciones aplicables, remisión que hoy debe entenderse realizada al Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
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Particularmente el artículo 102 del citado RDLeg 1/2015 recoge las condiciones de la participación de los y las pacientes en el coste de los medicamentos conforme a un determinado porcentaje del precio de los mismos. El "copago" farmacéutico constituye, pues, una modalidad particular de financiación pública del sistema sanitario1. Ello es así porque, a diferencia del resto de prestaciones sanitarias, no sujetas hasta el momento a contribución de los pacientes en España, la dispensación de medicamentos -salvo, por lo general, los productos farmacéuticos entregados por en servicios de emergencias o en centros de salud al tiempo de estar hospitalizados- siempre ha implicado un coste para la ciudadanía, tanto en España como en el Derecho comparado, aun con importantes modulaciones en algunos casos2.
De hecho, la estructura de las operaciones sinalagmáticas que se producen en relación con la adquisición de medicamentos varía radicalmente respecto de otros posibles pagos exigidos en el ámbito sanitario: tanto quien realiza el abono como quien lo recibe son sujetos privados. Bien es cierto que las oficinas de farmacia dispensadoras de tales productos farmacéuticos han sido definidas por la legislación como establecimientos privados de interés público3y colaboradoras
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del Sistema Nacional de Salud (artículo 33 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud). Sin embargo la operación tiene un carácter privado de particular a particular, y por lo tanto la retribución abonada por la misma tendría una naturaleza de precio privado4.
La prestación farmacéutica encuentra, no obstante, un matiz público al menos en dos aspectos relevantes a los efectos de este trabajo: por un lado, la Administración tiene una intervención activa en la fijación de los precios de los medicamentos y productos sanitarios finan
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ciables por el Sistema Nacional de Salud (cfr. artículos 94 y ss. del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios); por otro lado, el porcentaje de financiación pública de tales productos farmacéuticos viene asimismo establecido por ley (artículos 101 y 102 de la misma norma)5. Consecuentemente, el precio privado que ha de abonarse por los y las pacientes al adquirir medicamentos tiene la naturaleza de intervenido y subvencionado.
Ello contrasta, con otros posibles supuestos de aportaciones económicas por parte de los usuarios de servicios sanitarios, en los que el carácter público del prestador de los mismos asocia al copago una ineludible naturaleza tributaria6.
Consecuentemente, la naturaleza del copago farmacéutico no es tributaria sino subvencional. O dicho en otras palabras: la norma-tiva prevé una subvención pública a quien adquiere un medicamento que variará -como tendrá oportunidad de examinarse inmediatamente- en función del tipo de medicamento y de las circunstancias personales y económicas. Tal subvención pública es la que determinará que el precio de adquisición de los medicamentos se reduzca respecto de su precio de venta al público.
En otro orden de cosas, es preciso indicar que la regulación de la prestación farmacéutica se inserta en una competencia exclusiva del Estado por mor del artículo 149.1.16 CE, siendo así que las Comunidades Autónomas no pueden establecer copagos al respecto que empeoren la situación de los ciudadanos, pues ello iría en contra de referida competencia armonizadora7.
Ahora bien, dado que la fijación del precio de los medicamentos es una competencia exclusiva del Estado, pudiera pensarse que cualquier acción al respecto está vedada para las CCAA.
Sin embargo, destaca que en tiempos recientes se ha aprobado en la Comunidad Valencia la exclusión del copago farmacéutico (y financiación pública íntegra de medicamentos) para determinadas personas en riesgo de exclusión y grupos vulnerables (pensionistas y personas con discapacidad)8. Además, ello no parece haber tenido mucha con-
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testación por parte del Estado. En efecto, puede considerarse que tal actuación no es contraria al ordenamiento aun cuando afecte la prestación farmacéutica reservada exclusivamente al Estado pues, en pala-bras del Alto tribunal, "el establecimiento de una prestación farmacéutica y su financiación pública constituyen un criterio básico en materia de «sanidad», pues satisface las exigencias formales y materiales de la legislación básica", y ello porque "garantiza una uniformidad mínima en las condiciones de acceso a los medicamentos con independencia del lugar en el que dentro del territorio nacional se resida y se evita la introducción de factores de desigualdad en la protección básica de la salud. Sin embargo, esa necesaria uniformidad mínima, que corresponde establecer al Estado, asegurando así un nivel mínimo homogéneo o nivel de suficiencia de las prestaciones sanitarias públicas, puede ser susceptible de mejora, en su caso, por parte de las Comunidades Autónomas, en virtud de su competencia sustantiva y de su autonomía financiera, siempre y cuando, con ello, no se contravengan las exigencias que impone el principio de solidaridad (arts. 2 y 138 CE)" (cursivas mías)9.
En definitiva, parece extraerse de la anterior doctrina que la competencia estatal exclusiva a tenor de lo dispuesto en el artículo 149.1.16ª de nuestra Constitución es la fijación de una subvención mínima que han de cubrir los entes públicos en relación con la prestación farmacéutica. Y dado que actualmente tal prestación es una competencia transferida a las CCAA, se trata de un importe que no puede ser desatendido por referidos entes territoriales y que, además, debe entenderse financiada conforme a la distribución de competencias financieras contemplada en el sistema de financiación autonómica.
Ahora bien, si las CCAA quieren establecer subvenciones superiores a la cuantía armonizada son libres para hacerlo, pues ello entra en el ámbito de la autonomía financiera constitucionalmente reconocida (artículo 156 CE).
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Es preciso referirse, adicionalmente, al artículo 102 del antes referido Real Decreto Legislativo 1/2015 que fija la aportación de los usuarios y sus beneficiarios en la prestación farmacéutica ambulatoria y que merece un análisis particular a los efectos de este trabajo.
Al cabe indicar que la aportación de los beneficiarios de la prestación farmacéutica ha variado al alza en los últimos tiempos.
Así, si bien desde 1966 la cantidad satisfecha por los medicamentos era del 10% aun con un límite inferior y superior de 5 y 50 pesetas respectivamente entre abril de 1978 y septiembre de 1980, el porcentaje de copago de los medicamentos se incrementó del 10% al 20%, posteriormente al 30% y, en fin, se estabilizó en el 40%10. Sin embargo, antes de la reforma de 2012 el consumo de fármacos por persona era en nuestro país era uno de los mayores del mundo, con el consiguiente quebranto para las arcas públicas11.
Todo ello cambió, no obstante, al aprobarse el Real DecretoLey 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, aumentando el copago al 50% para la mayoría de los casos y al 60% en supuestos de renta elevada, lo cual tuvo efectos significativos en consumo de medicamentos en nuestro país, reduciendo el mismo significativamente12.
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Actualmente, el apartado 5 del artículo 102 del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, recoge que con carácter general el destinatario de la prestación farmacéutica aportará:
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Un 60 % del PVP para los usuarios y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 100.000 euros consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas.
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Un 50 % del PVP para las personas que ostenten la condición de asegurado activo y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas.
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Un 40 % del PVP para las personas que ostenten la condición de asegurado activo y sus beneficiarios y no se encuentren incluidos en los apartados a) o b) anteriores.
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Un 10 % del PVP para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios, con excepción de las personas incluidas en el apartado a)".
Destaca del...
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