Conocimientos y actitudes de los médicos de atención primaria sobre el documento de instrucciones previas

AutorNuria Aitana Robledo Sánchez-Guerrero
Cargo del AutorC.S. San Blas. Parla. Madrid. Máster en Cuidados Paliativos de la Universidad de Valladolid
Páginas361-376
CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LOS
MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA SOBRE EL
DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS
CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA...
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C.S. San Blas. Parla. Madrid
Máster en Cuidados Paliativos de la Universidad de Valladolid
INTRODUCCIÓN
Hasta hace 100 años, la manera en que la gente moría en su casa era
casi una cuestión de azar o del destino. Toda la plani cación anticipada
que se realizaba era asegurarse de que se había hecho testamento de
forma correcta. Morir no era una decisión humana y ninguna persona
tenía control sobre esa cuestión, por ello no había razones para plani car
el proceso de morir.1 En el siglo XXI, sin embargo, el 80% de los falle-
cimientos se producen en hospitales, en habitaciones compartidas sin
ninguna intimidad, en unidades de cuidados intensivos y la minoría en el
hogar.2 En concreto en España hasta el 75% de las muertes se producen en
los hospital.3 En la historia de la medicina hemos pasado de abandonar al
moribundo a medicalizar su muerte.2 Los avances médicos, la tecnología,
las técnicas de soporte vital avanzado han transformado drásticamente
la relación del médico con el enfermo moribundo. En ese marco surgen
los documentos de instrucciones previas.
A partir de 1970, han crecido de manera importante los movimientos
que intentan ayudar a morir. Uno, defensor de la eutanasia activa volun-
taria; otro, el de la implantación de las modernas técnicas y programas
de cuidados paliativos. Es indiscutible que el temor a morir atrapado en
la moderna tecnología juega un papel fundamental.1
La historia de las instrucciones previas es amplia en Estados Unidos.
Allí desde los años 60 existían los testamentos vitales y en 1976 en Ca-
lifornia se legalizaron los Natural Death Acts donde las personas podían
expresar sus deseos acerca de cómo quieren morir y qué tratamientos
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quieren o no.4 Tenían varias limitaciones: lo genérico de su redacción,
que sólo se podían aplicar a enfermos terminales o en coma irreversible
y que la limitación del tratamiento sólo se podía aplicar a las “medidas
artificiales o extraordinarias”. De hecho, algunas excluían específi-
camente la hidratación y la nutrición de entre los procedimientos que
podían ser retirados a petición del paciente.5 En 1983, en el Estado de
California aparece la gura del representante del paciente con autoridad
para aceptar o rechazar cualquier tipo de procedimiento diagnóstico o
terapéutico. Tras varios casos polémicos y sentencias señalando que
no hay diferencias entre las diferentes formas de soporte vital, inclu-
yendo alimentación e hidratación, y diciendo que no basta con que el
representante intente reconstruir las preferencias del paciente sino que
se necesitan más garantías, en 1989 se pone en marcha una ley sobre
directivas anticipadas, la Patient Self-Determination Act para difundir
los documentos entre la población. Pero se vio que la cifra de pacientes
con un documento de instrucciones previas apenas aumento de un 12%
a un 15% tras la ley. En 1994 se conocen los resultados del estudio SUP-
PORT 6 (Study to Understand Prognoses and Preferentes for Outcomes
and Risk of Treatments) con 9.105 enfermos hospitalizados entre 1989
y 1994 para, entre otros objetivos, describir cómo se toman las decisio-
nes de tratamiento y evaluar si una mejor información pronóstica y el
refuerzo de la comunicación mejoran la toma de decisiones por parte del
médico y del paciente. La primera parte fue descriptiva, luego se hicie-
ron un grupo control y otro con intervención, una enfermera entrenada
impulsaba la cumplimentación de voluntades anticipadas y facilitaba que
fueran respetadas por los sanitarios. La intervención no fue e caz, ni se
rmaron más documentos ni se respetaron más los otorgados.7 Por ello
se pasa de centrar el tema exclusivamente en unos formularios escritos a
facilitar la toma de decisiones al nal de la vida de una manera más inte-
gradora, dejando de lado los formularios y centrándose en los procesos
comunicativos entre médicos, pacientes y familiares. A nales de 1994 se
publica un suplemento especial del Hastings Center Report con las con-
clusiones de importantes bioeticistas donde se habla por primera vez de
la plani cación anticipada de las decisiones o Advance Care Planning.4,5,7
Después aparecen proyectos como el “Respecting Choices” del Condado
de La Crosse en Estados Unidos9, o el canadiense “Let Me Decide”.10 En
España la historia es mucho más reciente. La situación actual es equipa-
rable a la de Estados Unidos de los años 90. Comienza con el Convenio

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